Do roku 2001 tutejszy rynek apteczny czerpał z ponad stuletniej ciągłości i tradycji. Tylko farmaceuci mogli posiadać aptekę - z reguły jedną. Agenda rządowa co pięć lat udzielała licencji na otwieranie nowych placówek. Apteka nie mogła powstać tam, gdzie stanowiłaby zagrożenie dla już istniejącej - konkurencja była zabroniona. Do 1995 działała tylko jedna państwowa hurtownia zaopatrująca wszystkie apteki w kraju. Coraz częściej pojawiały się jednak głosy, aby system zreformować - krytykowano go jako staroświecki, nieefetywny i nieprzejrzysty - wspomina Oddbjorn Tysnes (na fot. poniżej), dyrektor ds. polityki aptecznej z Norweskiego Stowarzyszenia Aptecznego Apotekforeningen - formułowano podejrzenia o faworyzowanie pewnych osób przez organy państwowe, choć nigdy nie sformułowano zarzutów o korupcję. Najsilniejszych argumentów dostarczyły jednak połączone siły Ministerstwa Zdrowia i Skarbu, które zwróciły uwagę na rosnące koszty subsydiowania niektórych niewydolnych placówek. W tym samym czasie działały świetnie prosperujące apteki płacące wysokie podatki (w Norwegii są to informacje jawne i ogólnie dostępne) zaś inne funkcjonowały słabo i warunkiem ich przetrwania były wielomilionowe dopłaty. Kontrole wykazały przy tym, że większość wsparcia z budżetu wcale wcale nie szła do aptek położonych na obszarach wiejskich. Co więcej, aptek było zbyt mało - szczególnie na terenach gęściej zaludnionych. Zdaniem przeciwników status quo, system nie stymulował także kształcenia nowych farmaceutów. - Mimo wszystko popieraliśmy model tradycyjny, uważając że dobrze odzwierciedla nasze interesy. Byliśmy gotowi przeciwstawić się deregulacji - wspomina Oddbjorn Tysnes.

Akcja deregulacja

Nikt dziś nie ukrywa, że norweski rynek apteczny został potraktowany jak każdy inny sektor gospodarki. Na fali powszechnej liberalizacji pod koniec lat 90-tych, wymuszono konkurencję m.in. w telekomunikacji, mediach czy w energetyce. Posunięcia te uznano za korzystne zarówno dla klientów jak i dla budżetu państwa. Gdy uwaga rządu skupiła się na aptekach, stało się jasne że trudno będzie obronić status quo. W 1996 roku powołano komisję, która miała określić kierunki reform. Stwierdziła ona, że należy znieść ograniczenia w zakładaniu aptek - zarówno właścicielskie jak i ilościowe. Zwrócono uwagę na fakt, że „nie można stwierdzić bezpośredniego związku między przywilejami zawodowymi a jakością świadczonych usług". Stanowisko to poparło Ministerstwo Zdrowia.

Apotekforeningen stanowczo przeciwstawiło się tym planom głosząc, że „liberalizacja oraz likwidacja przywilejów zawodowych znacząco obniży profesjonalne standardy aptek". Jednak nikt poza środowiskiem aptekarzy nie podchwycił tej argumentacji.- Uznano, że jest to defensywna retoryka korporacji zawodowej, która obawia się utraty przywilejów. Zmiany przedstawiono jako konieczne dla normalizacji i modernizacji sektora farmaceutycznego - wspomina Oddbjorn Tysnes. Jesienią 1998 r. przedstawiono projekt nowego prawa farmaceutycznego, 16 miesięcy później reforma została niemal jednogłośnie przegłosowana przez wszystkie partie norweskiego parlamentu - od socjalistów po chrześcijańskich demokratów.

Nowe prawo weszło w życie wczesną wiosną 2001 r. Odtąd „niewidzialna ręka rynku" miała decydować o liczbie i położeniu nowych aptek. Zniesiono wymóg posiadania placówek wyłącznie przez magistrów farmacji, dopuszczono do własności także osoby prawne. Pionowa integracja na osi hurtownie - apteki została jasno zasugerowana przez legislatora i zrealizowana z iście rynkową skutecznością doprowadzając w krótkim czasie do podziału rynkowego tortu między trzech głównych graczy wywodzących się z wielkich europejskich sieci hurtowych.

Nowe prawo wprowadzało jednak pewne istotne elementy regulacyjne dotyczące własności i kierowania aptekami, według zasady „Jedna apteka - dwie licencje". Wprowadzono dwa rodzaje licencji udzielanych i nadzorowanych przez rządową Norweską Agencję ds. Leków (NMA):

• licencja właścicielska - udzielana odpłatnie osobie prywatnej (nie koniecznie farmaceucie) lub osobie prawnej (firmie, hurtowni, korporacji) za wyjątkiem podmiotów produkujących lub ordynujących leki - wyłącza to lekarzy, szpitale i producentów leków. Licencja może być cofnięta w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości

• licencja managerska - udzielana wyłącznie magistrom farmacji w celu prowadzenia aptek; każdy posiadacz licencji właścicielskiej jest zobowiązany zatrudnić farmaceutę z licencją managerską do prowadzenia danej apteki. Farmaceuci indywidualnie aplikują do NMA w celu uzyskania licencji.

Jednocześnie wprowadzono zaostrzone wymagania dotyczące profesjonalnych standardów prowadzenia aptek, dystrybucji leków oraz opieki nad pacjentem z nastawieniem na jak największą dostępność leków i usług farmaceutycznych. Wszystkie podmioty rynkowe musiały się do nich zastosować pod rygorem cofnięcia licencji.

Obecnie w Norwegii jeden podmiot może posiadać wiele aptek na podstawie licznych licencji właścicielskich, z kolei tylko magistrowie farmacji mogą być kierownikami i owe apteki prowadzić. Tylko w przypadku aptek niezależnych, jedna osoba skupia obie licencje. Rząd zostawił sobie także możliwość ograniczenia liczby aptek na danym terenie, jednak do tej pory z tego nie skorzystał. Dodatkowe obwarowanie prawne zastrzega, że posiadacz licencji właścicielskiej nie może wpływać na decyzje kierownika w sposób niezgodny z przepisami, zaś kierownikowi nie wolno ulec takim żądaniom - w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości obie licencje są automatycznie cofane i raczej nie ma szans, by je uzyskać ponownie. Wówczas właściciel traci aptekę, a farmaceuta prawo wykonywania zawodu. Wszyscy odpowiadają przez NMA i ona też rozstrzyga ewentualne spory między licencjobiorcami. Jak jednak stwierdza oficjalnie Apotekforeningen, przepis ten jest w użyciu bardzo rzadko.

Pogoń za zyskiem wyniszczy dostępność aptek na terenach wiejskich - ostrzegali przeciwnicy reformy. Argument wytrąciły im z ręki same hurtownie, podpisując dobrowolny pakt z ministerstwem zdrowia, na mocy którego zobowiązywały się wykupić i utrzymać przy życiu każdą wiejską aptekę zagrożoną bankructwem (podpisanie paktu na fot. poniżej) - na przestrzeni ośmiu lat żadna wiejska apteka nie została zamknięta - ujawnia przedstawiciel Apotekforeningen - jedynie w przypadku trzech placówek uruchomiono procedurę „ratunkową".

Po ośmiu latach od zainicjowania przemian rezultaty są już dobrze znane. Norweskie Stowarzyszenie Apteczne podaje, że znacznie wzrosła liczba aptek: przez całe lata 90-te otwierano średnio sześć aptek rocznie, w samym roku 2001 inaugurowano 61 (!) nowych placówek. Od momentu reformy ich liczba wzrosła o 38 proc. Tym samym znacznie zmalała liczba mieszkańców przypadających na jedną placówkę.

Zwiększyła się także liczba wysoce wykwalifikowanych pracowników aptek. W przypadku magistrów farmacji przyrost roboczolat wyniósł 26 proc., licencjatów farmacji (m.in. wydających recepty) 22 proc., za to spadło zapotrzebowanie na techników farmaceutycznych - o 5 proc. Jednocześnie zmalało zatrudnienie w przeciętnej aptece za sprawą optymalizacji kosztowej prowadzonych placówek.
Średni obrót norweskiej apteki w 2008 wynosił 4,24 mln euro, wliczając 25 proc. VAT. Prawie 70 proc. obrotu przypadało na leki Rx, ok. 10 proc. na OTC i 20 proc. na pozostałe produkty.

Norwegia chwali się także najniższymi cenami leków refundowanych w zachodniej Europie, co wynika raczej z przemyślanej polityki lekowej. Jej trzy filary to ustalanie limitu cen w odniesieniu do średniej z najtańszych rynków zachodniej Europy, wymuszanie znacznych spadków cen leków w przypadku wejścia na rynek generyków oraz logiczny system współpłacenia pacjentów do określonej wysokości wydatków, premiujący osoby wymagające długotrwałych i kosztownych terapii.

Niezależny instytut badawczy ECON Analysis wykonał w 2004 roku analizę na zlecenie norweskiego Ministerstwa Zdrowia. Dotyczyła ona dostępności usług, jakości, cen, konsumpcji leków, ekonomiki aptecznej i warunków konkurencji. Autorzy konkludowali: główne cele reformy zostały osiągnięte.

Jak Norweskie Stowarzyszenie Apteczne odnosi się do dzisiejszej sytuacji na rodzimym rynku? - nie stwierdzamy większych problemów, spokojnie pracujemy nad implementacją przepisów dotyczących opieki farmaceutycznej - informuje Oddbjorn Tysnes. Zapytany wprost dodaje: tak, zmieniliśmy zdanie odnośnie deregulacji. Głównym beneficjentem zmian został pacjent. Zastrzegam jednak, że każdy kraj ma swoją specyfikę i te rozwiązania, które dobrze działają w jednym społeczeństwie, mogą źle funkcjonować w innym.

 Wojciech Kwilecki

Norweskie apteki : jedna z 221 aptek należących do hurtowni Apokjeden Distribusjon AS

Rozmowa z mgr farmacji Lise Aarvold, samodzielną właścicielką „najmniejszej sieci aptek w Norwegii"

W jaki sposób stała się Pani jednym z szesnastu niezależnych właścicieli aptek w kraju?

Nie szesnastu, jest nas już 22.

Przepraszam, widocznie mam nieaktualne dane.

Bo szybko się rozrastamy. W 1985 r. zaczynałam jako technik farmacji, w 1992 r. ukończyłam studia farmaceutyczne na Uniwersytecie, potem pracowałam w firmie farmaceutycznej, w aptece szpitalnej oraz w aptece sieciowej jako kierownik- przez 23 lata zdobyłam bogate doświadczenie. Od zawsze jednak chciałam prowadzić aptekę lokalną. W pewnym momencie pojawiła się możliwość. Pomyśleliśmy: mamy wiedzę, możliwości i plan - dlaczego nie spróbować? Moja pierwsza apteka, ta w której jesteśmy, powstała w grudniu 2005 r.

Co dla Pani oznacza „być na swoim"?

Dla mnie jest to wolność wyboru. Pozwala mi ona decydować w jaki sposób zapełniam swoje półki. To wyzwala prawdziwy entuzjazm - a z niego bierze się wartość dodana. Nie siedzę czekając na instrukcje tylko wychodzę naprzeciw oczekiwaniom pacjentów wykorzystując moje wykształcenie. Zawsze tak wyobrażałam sobie pracę w aptece.

Myśli Pani, że w aptekach sieciowych takie podejście jest trudniej realizować?

Powinien Pan zapytać w aptece sieciowej. Pracowałam w sieci ale było to dość dawno temu i nie wiem jak to wygląda obecnie. Na pewno powiedzieliby Panu, że mają więcej możliwości. Ja z kolei wiem, że moje możliwości są nieograniczone.

W jaki sposób zaopatruje Pani swoją aptekę na rynku podzielonym przez trzy hurtownie?

Wszystkie 22 niezależne apteki norweskie wspólnie wybierają co trzy lata jedną hurtownię. Latem zeszłego roku ogłaszaliśmy przetarg i wybraliśmy najlepszą ofertę - oczywiście z trzech bo większego wyboru nie ma. Nie mniej prawo nakazuje hurtowniom zaopatrywanie każdej apteki w razie potrzeby, niezależnie od jej sytuacji własnościowej. Więc możemy wybrać najlepsze naszym zdaniem warunki. Apteka sieciowa nie ma takiego wyboru.

Dlaczego zatem w Norwegii tak niewiele aptek pozostało w rękach farmaceutów?

Moim zdaniem, gdy weszło nowe prawo, wiele aptek zostało sprzedanych z powodów ekonomicznych. I wydaje mi się, że tych które obecnie określa się jako niezależne nie można nazywać „ocalałymi". Większość z nich powstała po reformie, od zera. Na przykład w tej lokalizacji nie było apteki w 2001 roku, podobnie w Asker (miejscowość nieopodal Oslo - przyp. W.K.). Ogólnie wszystko przebiegło uczciwie. Rząd bardzo popierał te przekształcenia. Pamiętajmy, że Norwegia jest małym krajem, sprawa dotyczyła zaledwie 400 aptek i bardzo łatwo było wówczas przyłączyć się do obowiązującego nurtu.

Na czym polegały owe względy ekonomiczne przy sprzedaży aptek?

Powinien Pan spytać tych, którzy z zyskiem sprzedali swe apteki.

Nie sądzę, żeby zechcieli mi o tym opowiedzieć...

Też się tego obawiam. Moim zdaniem wielu z nich nie postąpiłoby dzisiaj tak samo. Mogę tylko przypuszczać, bo moja opinia nie jest poparta żadnymi badaniami, że co najmniej 25 proc. postąpiłoby inaczej. Tak czy inaczej jest nas - aptekarzy niezależnych - coraz więcej. Razem 22 apteki, niedawno było 16. Cztery razy w roku mamy zjazd. Czynnie zachęcamy także innych, aby dołączali do naszego grona.

Wierzy Pani w rodzaj etosu farmaceutycznego?

Interesujące pytanie, ale pozwoli pan, że odwrócę pytanie: czy pan wierzy w etos farmaceuty?

Oczywiście. Nie jest to zwykła komercyjna profesja, tylko zawód zaufania publicznego.

Też tak sądzę, ale czy pańskie doświadczenie to potwierdza?

Niestety niezbyt często, muszę przyznać...

Bardzo interesujące, prawda? To jest kwestia wiary we własną wiedzę, swoje umiejętności i możliwości. Tylko osobisty entuzjazm może spowodować, że apteka otworzy się na swoich pacjentów. Używać rozumu należy zarówno w sieci jak i poza nią. Moim zdaniem nasz zawód przetrwa jeżeli będziemy umieli odpowiedzieć na potrzeby pacjentów. To kwestia komunikacji i zrozumienia. Osoby pracujące w aptece - obojętnie czyjej - są profesjonalistami jeżeli pozostają świadome swoich wszechstronnych kwalifikacji. To one decydują o etosie. Po prostu zatrudniajmy najlepszych. Z drugiej jednak strony żeby przeżyć, trzeba zarabiać. Dobry kierownik apteki musi lubić zarówno farmakologię jak i marketing.

Czy dla pacjenta jest w ogóle ważne, czy apteka należy do sieci X czy np. do magistra Y wraz z rodziną?

Odkąd wystartowałam ze swoją apteką 3,5 roku temu, mam stałych pacjentów odwiedzających mnie regularnie. Czy przychodzą dlatego, że nie należę do sieci? Nie wiem. Liczy się fakt, że u mnie pacjent ma kontakt z profesjonalnym farmaceutą, jest obsłużony niezwłocznie, rzetelnie i z troską. A tak w ogóle to ja jestem w sieci! (śmiech) W zeszłym roku założyłam własną sieć Lise Apoteken, najmniejsza sieć apteczna w Norwegii - należą do niej dwie apteki, wkrótce dojdzie trzecia.

Zaczyna zagrażać Pani wielkim sieciom, nie obawia się Pani?

Jestem drobną kobietą, czego się mogą obawiać? Chociaż mówią o mnie: samotnie płynąca pod prąd (śmiech). Muszę jednak dodać, że pomaga mi mąż.

Pani przykład pokazuje jednak, że na rynku uchodzącym za przykład koncentracji można działać niezależnie i jeszcze się rozwijać. Obecnie posiada Pani mini-sieć. Przed reformą mogła Pani posiadać tylko jedną aptekę. Można powiedzieć, że skorzystała Pani na deregulacji.

Można na to patrzeć w ten sposób. Jednak gdy zaczynałam jako technik w 1985, marża na leki na receptę wynosiła 30 proc. Obecnie jest to 10-12%. Można powiedzieć, że cała reforma miała głównie wymiar biznesowy, nie medyczny. Dziś trzeba lubić i znać oba te obszary.

Sądzi Pani, że pozycja aptekarzy niezależnych będzie się umacniać w Norwegii?

Jest nas coraz więcej, choć wciąż bardzo mało. Nie sądzę jednak, byśmy mogli dorównać wielkim sieciom, gdyż one posiadają zbyt wielkie obszary rynku. Jednak konkurencja jest bardzo zdrowym zjawiskiem i myślę, że wiele osób docenia to, że u nas nie czeka się na realizację recepty, że profesjonalni farmaceuci są zawsze za pierwszym stołem, że czasem ja osobiście jeżdżę moim samochodem do pacjentów, żeby im dowieźć lek i udzielić porady. To jest możliwe gdy się prowadzi własną aptekę.

Ostatnie pytanie: czy spotkała się Pani osobiście z próbami przejęcia przez sieci apteczne?

Pozwoli Pan, że to pytanie pozostawię bez odpowiedzi.

Dziękuję za rozmowę

rozmawiał Wojciech Kwilecki

 Według GIF, Na polskim rynku funkcjonuje 614 hurtowni farmaceutycznych, w większości drobnych, o regionalnym zasięgu działania. Lokuje to Polskę w czołówce krajów europejskich o największej liczbie hurtowni w relacji do ilości aptek. Dla porównania, w Wielkiej Brytanii, która może pochwalić się liczbą aptek na podobnym do polskiego poziomie (ok. 13 000), hurtowni jest zaledwie 20.
Od lat nasila się konkurencja pomiędzy hurtowniami. Wzmaga się także trend konsolidacyjny, który w najbliższym czasie doprowadzi prawdopodobnie do redukcji ich liczby i podzielenia rynku pomiędzy kilka podmiotów o zasięgu ogólnokrajowym – na wzór zachodnioeuropejski. Właściciele hurtowni chcąc więc zwiększyć swój kapitał i nie wypaść z gry o dominację na rynku ogólnopolskim, coraz chętniej inwestują w apteki.

Polska drugą Norwegią?

Polskie prawo farmaceutyczne zawiera regulacje o charakterze antykoncentracyjnym, ale nie są one na tyle szczelne, aby niemożliwe było ich obejście. W praktyce, nic nie staje na przeszkodzie, żeby tak jak w Norwegii większość aptek została przejęta przez sieci apteczne bezpośrednio związane z hurtowniami farmaceutycznymi.
Zgodnie z obowiązującymi przepisami, Główny Inspektor Farmaceutyczny nie wyda zezwolenia na prowadzenie apteki, jeżeli ubiegający się o nie podmiot:

1. prowadzi lub wystąpił z wnioskiem o wydanie zezwolenia na prowadzenie obrotu hurtowego produktami leczniczymi lub
2. prowadzi na terenie województwa więcej niż 1 %. aptek ogólnodostępnych albo podmioty przez niego kontrolowane prowadzą łącznie więcej niż 1 % aptek na terenie województwa;
3. jest członkiem grupy kapitałowej której członkowie prowadzą na terenie województwa więcej niż 1 % aptek ogólnodostępnych.

Podobnie, zezwolenia na prowadzenie hurtowni farmaceutycznej nie uzyska przedsiębiorca, który prowadzi lub wystąpił z wnioskiem o wydanie zezwolenia na prowadzenie apteki.
Do wniosku o uzyskanie zezwolenia dołącza się oświadczenie, w którym wymieniane są wszystkie podmioty kontrolowane przez wnioskodawcę i wszyscy przedsiębiorcy będący członkami grupy kapitałowej (której członkiem jest wnioskodawca) albo oświadczenie, że nie zachodzą wyżej wymienione okoliczności.

Co jednak, gdy to nie wnioskodawca a inni członkowie danej grupy kapitałowej prowadzą hurtownię? Co, gdy dopiero po roku od uzyskania zezwolenia stał się on członkiem grupy kapitałowej kontrolującej ponad 20% aptek w województwie? Nie ma wówczas podstaw, aby nie wydać zezwolenia lub cofnąć już wydane. Można zatem omijać przepisy i tworzyć ogromne sieci kupując akcje lub udziały podmiotów będących właścicielami aptek.

Rząd i aptekarze chcą zmian

W przedstawionym na początku listopada ub. r. projekcie nowelizacji Prawa farmaceutycznego znalazły się zmiany zmierzające do uszczelnienia przepisów antykoncentracyjnych.
Proponowane przepisy przewidują obligatoryjne cofnięcie zezwoleń na prowadzenie hurtowni lub apteki, zarówno w przypadku jednoczesnego prowadzenia hurtowni i apteki przez danego przedsiębiorcę lub członków wspólnej grupy kapitałowej, jak i przekroczenia progu 1% aptek w województwie. Bardziej szczegółowe dane zawierać też będą oświadczenia dołączane do wniosku o uzyskanie zezwoleń. Znacznie ułatwi to pracę Głównego Inspektora Farmaceutycznego, który nie ma możliwości zbierania na własną rękę informacji w zakresie powiązań kapitałowych przedsiębiorców
Jeśli przepisy te wejdą w życie, przedsiębiorcy będą mieli 5 lat na dostosowanie się do zmian.  

Pomysł ochrony aptek przed dominacją dużych korporacji z entuzjazmem przyjęli przedstawiciele izb aptekarskich. W ich ocenie, nowelizacja Prawa farmaceutycznego doprowadzi do zniesienia patologii, jaką jest nieuczciwa konkurencja na rynku aptecznym i możliwość wprowadzania monopoli. Korzyści mają odczuć także pacjenci. Zwolennicy wprowadzenia zmian podnoszą, że tworzenie sieci oraz łączenie prowadzenia hurtowni i aptek nie zapewnia należytej ochrony zdrowia pacjentów. Dochodzi bowiem do niekorzystnych dla pacjenta zmów cenowych, preferowania przez hurtownie aptek będących własnością danej grupy kapitałowej i innych zachowań uniemożliwiających zapewnienie pacjentowi odpowiedniej opieki farmaceutycznej.

Reszta protestuje   

Przeciw są między innymi przedsiębiorcy stowarzyszeni w Izbie Gospodarczej „Farmacja Polska”, hurtownicy zrzeszeni w Związku Pracodawców Hurtowni Farmaceutycznych, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów oraz Federacja Pacjentów Polskich (FPP). Jak wskazuje „Farmacja Polska” w piśmie skierowanym do Ministerstwa Zdrowia, projektowane zmiany stanowią poważne ograniczenie wolnej konkurencji, co mogłyby w rezultacie doprowadzić do gorszego zaspokojenia potrzeb społecznych i naruszenia interesu pacjentów. Związek Pracodawców uznał z kolei, że proponowane przepisy są retroaktywne i wywłaszczające. Natomiast Prezes UOKiK - Małgorzata Krasnodębska - Tomkiel uważa, że stawianie przedsiębiorcy przed wyborem czy powinien prowadzić aptekę czy hurtownię jest zbyt daleko idącym ograniczeniem swobody działalności gospodarczej. Stanisław Maćkowiak – prezes FPP podpisuje się pod argumentami hurtowników i UOKiK-u, podkreślając, że dzięki obecnej sytuacji szeroko dostępne są zniżki i karty rabatowe będące dla wielu pacjentów jedyną drogą do leczenia.

Kama Maria Bińka